A América recorreu a programas de hospitalização em casa durante a pandemia – mas seu sucesso surpreendente exige uma solução permanente.
A América adotou programas de hospitalização em casa durante a pandemia, mas é necessário uma solução permanente devido ao seu sucesso surpreendente.
Em vez disso, Hardy foi admitido no Mass General Brigham através do programa Healthcare at Home em sua própria residência em Somerville, nas proximidades. Durante as próximas três semanas, ele recebeu os mesmos cuidados que receberia dentro de um hospital comum: verificações de enfermagem duas vezes ao dia, visitas de prestadores de serviços de saúde, exames de laboratório, avaliações físicas e medicamentos como Lasix para tratar sua condição. Mas ele dormia em sua própria cama, se movimentava em sua própria casa e tinha seu gato, Emma, e seu periquito, Fritz, ao seu lado. Ele era um paciente, apenas não um cuja família precisava dirigir até um prédio de hospital para visitá-lo.
“Eu realmente gostei de receber tratamento em casa”, disse Hardy, que desde então passou a receber cuidados de enfermagem pós-agudos em casa. “Quando eu estava no hospital, meu médico disse à minha família: ‘Ele receberá um serviço tão bom ou melhor em casa’. Ela estava certa. Eu tive um tempo melhor em casa”.
Um prazo iminente
O modelo de hospital em casa não é uma ideia futurista. A prática de tratar alguns pacientes de cuidados agudos em suas próprias residências está em vigor há décadas na Espanha e na Austrália. Inglaterra, Canadá e Israel também estão entre os países com modelos de hospital em casa estabelecidos.
Como acontece com tantas coisas relacionadas à saúde, a ideia de um sistema de hospital em casa nos Estados Unidos continua em um ritmo agonizantemente lento devido à falta de financiamento. A extensão da isenção atualmente em vigor, que prevê o reembolso dos cuidados hospitalares em casa através dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, expira em 31 de dezembro de 2024. A menos que o governo federal aprove os cuidados hospitalares em casa para outra extensão da isenção ou como um benefício permanente, o caminho para essa forma emergente de cuidados permanecerá uma batalha difícil.
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“Sabemos que muitos sistemas de saúde e hospitais ainda estão hesitando porque não veem permanência ainda”, diz David Levine, médico internista praticante na Escola de Medicina de Harvard e diretor clínico de pesquisa e desenvolvimento no Mass General Brigham. “Você pode imaginar um CEO dizendo: ‘Por que devo criar uma linha de serviço de hospital em casa se, em dezembro de 2024, eles não vão pagar por isso mais?'”
Aquele ponto no calendário é crucial. Levine diz que muitos clínicos e pesquisadores “estão trabalhando arduamente” para reunir as evidências que persuadirão o governo de que a extensão da isenção ou a cobertura completa do CMS é o caminho a seguir.
O que está em jogo é um modo de cuidado que, em vários estudos concluídos até agora, oferece resultados iguais ou superiores em comparação aos cuidados tradicionais de internação em uma série de áreas: readmissões hospitalares, mortalidade, custo total, tempo médio de internação e satisfação do paciente. Esse último item não surpreende, dizem os pesquisadores. A maioria dos pacientes prefere ser tratada no conforto de suas casas, se possível.
“Uma vez que eles experimentam, nunca mais querem cuidados baseados em instalações”
No panorama mais amplo, alguns especialistas acreditam que também estamos falando de um ponto de inflexão na conversa sobre o futuro do sistema de saúde americano.
“A prestação de serviços de saúde neste país precisa mudar”, diz Michael Maniaci, diretor de cuidados virtuais no Centro de Saúde Digital da Mayo Clinic. “Não temos prédios suficientes (de hospitais e cuidados) para todos os baby boomers – e mesmo que tivéssemos, não temos pessoal suficiente, médicos, enfermeiros, leigos para fornecer cuidados nesses prédios”.
O modelo de hospital em casa aborda parte disso, dentro de certos parâmetros. Os candidatos devem atender a critérios específicos, por exemplo: doentes o suficiente para serem hospitalizados, mas estáveis o suficiente para receber cuidados em casa. Falando de forma bastante geral, essa lista pode incluir atualmente pacientes com uma crise de doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia, asma ou insuficiência cardíaca como Hardy. De acordo com as regras de isenção do CMS, os pacientes devem ter visitado primeiro um hospital físico, seja em um departamento de emergência ou em uma unidade de internação.
O processo de hospital em casa não se parece em nada com o tradicional cuidado domiciliar. Ele envolve a instalação de suprimentos médicos, incluindo equipamentos de monitoramento do paciente, bombas de IV programáveis e muitas vezes um tablet de telemedicina e o que for necessário para facilitar uma conexão virtual. Os serviços podem incluir fluidos intravenosos, medicamentos, coleta de amostras, terapia de oxigênio, raios-X, eletrocardiogramas ou ultrassom, e visitas de terapeutas e assistentes sociais. Os pacientes recebem visitas duas vezes ao dia de prestadores de serviços de saúde, mas podem ver seus médicos e enfermeiros virtualmente como parte de uma abordagem descentralizada que permite que a equipe médica dedique mais tempo aos cuidados em si.
O programa em expansão do Mayo atualmente inclui um “centro de comando” médico em Jacksonville, juntamente com instalações do Mayo e parceiros de assistência médica em outros lugares da Flórida, Eau Claire, Wisconsin e Phoenix, Arizona, diz Maniaci. Médicos e enfermeiros no local de Jacksonville estão cuidando de pacientes em três fusos horários diferentes – mas cada um desses pacientes ainda faz duas visitas pessoais diárias por um enfermeiro ou paramédico viajante. Eles também podem ser atendidos pessoalmente por um profissional de prática avançada.
“Acredito que a relação de enfermagem tradicional em nossos andares é de um para três ou quatro pacientes, dependendo da gravidade”, diz Maniaci. “Com esse programa, já estamos em uma para cinco, às vezes até uma para sete ou oito à noite – porque, novamente, as enfermeiras não estão correndo. É virtual.”
Existem variações em todo o país em relação à forma como esses programas são executados. Por exemplo, no Mass General Brigham, além das visitas duas vezes ao dia que podem incluir enfermeiros ou paramédicos, os médicos muitas vezes visitam os pacientes pessoalmente em um dia e por vídeo no próximo, alternando com base na necessidade do paciente.
Uma meta-análise de 61 estudos publicada em 2017 constatou que o modelo de hospital em casa “está associado a reduções na mortalidade, taxas de readmissão e custos, e aumentos na satisfação do paciente e do cuidador, mas sem mudança na carga do cuidador”. Levine diz que um pequeno ensaio clínico randomizado que ele e outros conduziram mostrou que o custo médio ajustado de um episódio de cuidados agudos era 38% menor para pacientes em casa em comparação com os controles, as readmissões de 30 dias eram menores (7% vs. 23%) e os pacientes em casa passavam muito menos tempo deitados durante o dia (18% vs. 55%).
“E uma vez que eles experimentam isso, ouvimos que para a maioria dos pacientes, eles nunca mais querem ter cuidados em uma instalação”, diz Stephen Dorner, diretor clínico e de inovação da MGB’s Healthcare at Home. “Isso não quer dizer que todos os cuidados possam ser entregues em casa, porque certamente não podem… Estamos apenas começando a descobrir todos os benefícios que podem ser proporcionados por meio da entrega de cuidados em casa”
“O tipo de números que os sistemas de saúde procuram”
Apesar da forte aceitação desse modelo na Europa e em outros lugares, o número de participantes nos Estados Unidos ainda é baixo. De acordo com o CMS, a lista de participação aprovada atualmente envolve 290 hospitais e 125 sistemas de saúde em 37 estados. (Existem 6.129 hospitais no país.)
Uma razão? Em muitos países com redes hospitalares domiciliares fortes, o governo ou incentiva ativamente o programa ou não faz nada para atrapalhá-lo. Nos EUA, a prorrogação temporária da isenção do governo federal, que está programada para expirar no próximo ano, descreve bem a incerteza que cerca o movimento. Muitas seguradoras privadas têm sido cautelosas em relação ao programa e, mesmo com a isenção do CMS, nem todos os estados autorizaram pagamentos do Medicaid pelo serviço.
A própria isenção foi resultado da pandemia, quando os hospitais dos EUA ficaram lotados e os sistemas de saúde procuravam maneiras criativas de tratar os pacientes, tanto os afetados pela COVID quanto outros. Ela estava programada para expirar em 2022, mas uma prorrogação de dois anos foi incluída no projeto de lei de gastos omnibus do Congresso, que a estendeu até 2024.
“Agora você tem a participação do Medicare”, diz Robert Moskowitz, diretor médico da Contessa Health, que faz parceria com sistemas de saúde para administrar cuidados hospitalares em casa. “Você tem resultados comprovados e pontos comprovados de que isso pode funcionar… A questão não é mais se devemos fazer isso, mas como devemos fazer isso e como ele deve crescer.”
Dependendo de quem você consultar, esse crescimento pode ser explosivo. “Nos próximos cinco a dez anos, todos estarão entrando nesse campo”, segundo Maniaci, do Mayo. “Acredito que o futuro será quando você estiver doente em sua casa, você poderá ativar um sistema que fará uma avaliação e tratamento imediatos – e depois admiti-lo em seu próprio hospital em casa. Se você tiver uma condição grave, como um derrame ou ataque cardíaco, eles o transferirão adequadamente para um hospital físico por meio de serviços de emergência.”
Alguns sistemas estão apostando nesse desenvolvimento. Heather O’Sullivan, presidente do MGB’s Healthcare at Home, diz que o Mass General Brigham tornou o programa “uma de suas prioridades estratégicas”, e vários sistemas hospitalares – como o Presbyterian, Johns Hopkins e Mount Sinai – vêm trabalhando há anos para expandir seus sistemas de hospital em casa.
Para George Hardy, de 84 anos, a conversa é muito menos complexa. Para ele, um hospital em casa funcionou. Entre outras coisas, ele retomou seu amor pela culinária em sua própria cozinha. “Você pode se movimentar e fazer algumas coisas normais”, ele me disse. As pessoas que vêm à sua casa são extraordinárias. Elas conhecem seu trabalho. Elas fazem você se sentir como família, sabe o que quero dizer?”
A endosso de Hardy faz parte de uma taxa de aprovação que os executivos afirmam ser maior para aqueles cuidados em casa do que aqueles no hospital – em alguns casos, muito maior. “Temos pontuações de satisfação do paciente que estão bem acima de 90%”, diz Moskowitz da Contessa. Esses são os tipos de números que os sistemas de saúde desejam. A questão agora é se o governo federal vê valor suficiente nesses números para dar seu apoio permanente ao programa. O relógio está correndo.
Carolyn Barber, M.D., é uma escritora de ciência e medicina internacionalmente publicada e uma médica de emergência com 25 anos de experiência. Ela é autora do livro “Runaway Medicine: O que você não sabe pode matar você” e co-fundadora do programa de trabalho com pessoas em situação de rua, Wheels of Change, com sede na Califórnia.
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