A administração de Biden está reprimindo os intermediários farmacêuticos, mas eles são tão poderosos que pode ser tarde demais para ajudar as farmácias independentes.

Biden está combatendo a influência dos intermediários farmacêuticos, mas será que é tarde demais para as farmácias independentes?

Os chamados PBMs têm por muito tempo recuperado uma taxa das farmácias semanas ou meses após a dispensa de um medicamento. Uma nova regra, que governa o programa de medicamentos do Medicare, está programada para entrar em vigor em 1º de janeiro e exige que os PBMs recebam a maior parte de suas “taxas de desempenho” no momento da dispensação das prescrições.

As recuperações aumentaram de cerca de US$ 9 milhões em 2010 para US$ 12,6 bilhões em 2021, de acordo com a Comissão Consultiva de Pagamento do Medicare, uma agência criada para aconselhar o Congresso sobre o programa para pessoas com 65 anos ou mais, ou com deficiências.

As taxas de desempenho também aumentaram os custos de prescrição dos pacientes do Medicare no balcão da farmácia em centenas de milhões de dólares, embora as seguradoras afirmem que as taxas permitem que elas cobrem prêmios mais baixos.

Grupos de farmacêuticos apoiaram a mudança nas regras do Medicare, mas não anteciparam a resposta dos PBMs, que tem sido exigir que aceitem novos contratos com cortes drásticos em seus pagamentos pela dispensação de medicamentos, disse Ronna Hauser, vice-presidente da National Community Pharmacists Association, que representa farmácias independentes. Se as farmácias se recusarem a aceitar os contratos, correm o risco de perder clientes do Medicare – provavelmente para os mesmos conglomerados de PBMs gigantes, que absorveram uma parcela cada vez maior do negócio de farmácias nos últimos anos.

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Os PBMs ocupam o centro da cadeia de suprimentos de medicamentos dos EUA, onde afirmam negociar preços mais baixos para seguradoras – incluindo o Medicare – e para empregadores e seus funcionários. No entanto, as organizações são detestadas por farmácias independentes, fabricantes de medicamentos e pacientes, que as acusam de desviar dinheiro de um sistema de saúde que já é o mais caro do mundo, sem fornecer valor adicional.

As práticas dos PBMs também exercem pressão sobre redes nacionais como Rite Aid, Kroger e Walgreens, que não fazem parte dos conglomerados. Até mesmo a CVS Health, que possui um dos três principais PBMs, fechou lojas ou reduziu a equipe à medida que incentiva os consumidores a utilizarem serviços de farmácia por correio.

A pressão sobre os farmacêuticos e técnicos nas lojas levou a uma série de protestos neste outono por funcionários da CVS e Walgreens, que afirmam que a falta de pessoal tem causado esgotamento e ameaçado a segurança dos pacientes.

Misérias para pequenas farmácias

No sistema atual, quando uma farmácia dispensa uma prescrição, o PBM informa o valor que o paciente deve pagar e o valor que o PBM pagará à farmácia. O PBM agrega esses pagamentos e envia um cheque posteriormente. No entanto, muitas vezes o PBM deduz uma taxa de desempenho da farmácia, disse Doug Hoey, CEO da National Community Pharmacists Association.

“Quando você está dispensando a prescrição, o PBM diz que o paciente paga $20 por este medicamento, nós te pagaremos $100”, disse Hoey. “Como farmacêutico, digo, Ok, recebo um total de $120 por um medicamento que custou $110 para mim no atacadista. Depois de três meses, porém, o PBM diz: ‘Na verdade, só vou te pagar $83’. Então perdi $17 na venda e não tenho como contestar.”

Uma medida de desempenho é a adesão do paciente. Se os pacientes não tomarem todos os medicamentos, os farmacêuticos podem ser penalizados com uma taxa por baixo desempenho, embora não tenham controle sobre as ações do paciente. Às vezes, os farmacêuticos são penalizados por erros do médico prescritor, disse Hoey.

No início do outono, o gigante PBM Express Scripts enviou contratos confidenciais anunciando que, em 2024, pagará às farmácias cerca de 10% abaixo do que elas costumam pagar para comprar medicamentos de marca por atacado – o que significa que elas podem perder dinheiro a cada prescrição que dispensam, segundo dois farmacêuticos independentes que receberam os documentos. Eles se recusaram a compartilhar os contratos porque estão sujeitos a acordos de confidencialidade com a Express Scripts.

Em comunicado, a Express Scripts afirmou que “nossas taxas de reembolso às farmácias para medicamentos de marca variam com base em vários fatores”. A empresa disse que quase 90% das cerca de 20 mil farmácias independentes do país aceitaram seus termos.

A Kare Drugs, que administra duas farmácias no Novo México, foi uma das que se recusaram a assinar o contrato da Express Scripts. Como resultado, a farmácia está “se preparando para a parte mais difícil, que será potencialmente transferir pacientes”, disse a proprietária Ashley Seyfarth.

Idosos que estão se inscrevendo atualmente em planos do Medicare para o próximo ano podem ficar confusos quando descobrem que seu seguro não permitirá mais que retirem medicamentos em suas farmácias habituais, disse Ben Jolley, um farmacêutico de Salt Lake City e consultor de outros farmacêuticos independentes. Jolley disse que sua farmácia espera perder pelo menos 100 clientes depois de recusar um contrato com uma grande PBM.

Uma Situação Complicada

Nos primeiros meses de 2024, as farmácias enfrentarão uma situação complicada. As PBMs pagarão menos pelos medicamentos fornecidos, enquanto as farmácias também terão descontos sobre os medicamentos fornecidos no último trimestre de 2023.

A mudança de regra a partir de 1º de janeiro foi projetada em parte para aliviar os pacientes do Medicare, que frequentemente pagam uma porcentagem fixa do preço do medicamento como coparticipação. Essa coparticipação é baseada no preço que o plano de medicamentos ou a PBM promete à farmácia no momento da venda. Mas os descontos resultaram em pacientes pagando centenas de milhões de dólares a mais, disse Hoey. Isso ocorre porque suas coparticipações no balcão acabaram sendo uma porcentagem maior do preço final do medicamento na farmácia, uma vez que as taxas de desempenho foram deduzidas.

Seyfarth, que disse ter pago mais de meio milhão de dólares em taxas de PBM no ano passado, disse que, para lidar com o aperto iminente, sua farmácia estava buscando novas formas de ganhar dinheiro, incluindo cobrar dos pacientes por serviços de entrega e iniciar uma clínica concierge apenas com pagamentos em dinheiro.

Algumas farmácias estão reservando economias ou fazendo empréstimos de curto prazo para cobrir as perdas nos primeiros meses do ano que vem. “Espero que tenhamos feito os cálculos corretos e superemos isso”, disse Marc Ost, co-proprietário da Eric’s Rx Shoppe em Horsham, Pensilvânia.

As consequências não intencionais da regra provavelmente agravarão os problemas dos farmacêuticos comunitários, que acham cada vez mais difícil fornecer os medicamentos mais populares e caros, disse Hauser.

As empresas integradas de PBM-seguradoras, especialmente a UnitedHealth Group, CVS Health e Cigna, cada uma composta por uma grande seguradora, PBM e outras empresas, têm ganhado uma parcela crescente de suas receitas com medicamentos de farmácia especializados, que representam mais da metade dos gastos com medicamentos nos EUA.

Essas empresas gigantes possuem poder de negociação com os fabricantes de medicamentos, o que lhes permite vender um medicamento para diabetes como o Ozempic (vendido sob o nome Wegovy para perda de peso), por exemplo, por cerca de US$ 900 por mês. “Uma farmácia independente não consegue comprá-lo por esse preço”, disse Hauser. “Se eles fornecerem o Ozempic, estarão perdendo dinheiro”.

Hoey disse que a Express Scripts afirmou querer ajudar as farmácias independentes a sobreviverem, mas não respondeu a uma carta enviada em junho, na qual ele pediu à empresa que proporcionasse um respiro ao impor os descontos de 2023 gradualmente ao longo de 12 meses. Este mês, o CMS disse “recomendar fortemente”, mas não exigir, que as PBMs desenvolvam planos de pagamento para as farmácias.

Em seu comunicado, a Express Scripts disse estar “comprometida em reembolsar as farmácias de forma justa, garantir que os beneficiários do Medicare tenham farmácias seguras e de qualidade em sua rede e oferecer aos beneficiários todos os descontos disponíveis no balcão da farmácia”.

Depois de uma série de audiências – e de uma campanha publicitária das indústrias farmacêuticas – atacando as PBMs, os comitês do Senado e da Câmara aprovaram projetos de lei bipartidários para fortalecer o controle sobre as empresas. Os projetos de lei do Comitê de Finanças do Senado exigiriam que o Departamento de Saúde e Serviços Humanos emitisse regras garantindo que os pagamentos das PBMs às farmácias e outros termos contratuais sejam razoáveis, e que as PBMs não imponham mais requisitos de desempenho injustos às farmácias, disse Julie Allen, uma lobista de um escritório de advocacia que representa a Associação Nacional de Farmácia Especializada.

“Essas mudanças estatutárias são essenciais para resolver os problemas do programa Medicare Parte D e para salvar farmácias especializadas e outras farmácias”, disse ela em um e-mail.

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