Grupos de Cuidados Gerenciados do Medicaid sob Investigação do Congresso
Congress investigates Medicaid Managed Care Groups
Dois legisladores dos Estados Unidos com jurisdição sobre o programa Medicaid estão buscando respostas de sete das maiores Organizações de Cuidados Gerenciados do Medicaid (MCOs) do país sobre as altas taxas de recusas de autorização prévia para pacientes.
O membro do Comitê de Energia e Comércio da Câmara dos Deputados, Frank Pallone (D-NJ), e o presidente do Comitê de Finanças do Senado, Ron Wyden (D-OR), enviaram cartas às MCOs após um relatório “alarmante” do Inspetor Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) constatar que várias MCOs tinham “taxas extremamente altas de recusa de serviços de saúde para pacientes”.
As cartas, que solicitam mais informações, incluindo explicações sobre como certos benefícios são categorizados, foram enviadas aos executivos-chefes das seguintes empresas: Aetna da CVS Health, AmeriHealth Caritas, CareSource, Centene, Elevance, Molina Healthcare e United Healthcare Community & State. As respostas devem ser enviadas até 31 de outubro.
O Medicaid, que é financiado conjuntamente pelos estados e pelo governo federal, é um dos maiores provedores de saúde do país. Ele oferece seguro saúde para milhões de pessoas, incluindo adultos de baixa renda, crianças, mulheres grávidas, idosos e pessoas com deficiências, de acordo com o site do HHS.
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Mais de 70 milhões de americanos de baixa renda estão inscritos nas MCOs do Medicaid, que são responsáveis por garantir que eles tenham acesso aos cuidados necessários aos quais têm direito legalmente, afirmaram Pallone e Wyden em comunicado.
“Embora os planos possam usar autorização prévia como forma de gerenciar o cuidado, este relatório (HHS) levanta sérias questões sobre se os planos estão usando indevidamente a autorização prévia para negar cuidados”, disseram eles.
Taxas de recusa mais que dobram a taxa do Medicare Advantage
O relatório constatou que as MCOs negaram em média uma em cada oito (12,5%) solicitações de autorização prévia para serviços, o que é mais do que o dobro da taxa de recusa do Medicare Advantage. Em 2019, de acordo com o relatório, os planos de saúde do Medicare Advantage negaram apenas 5,7% das solicitações de autorização prévia.
Dos 115 MCOs revisados pelo Inspetor Geral, 12 tinham taxas de recusa de autorização prévia superiores a 25%, o que representa o dobro da taxa geral.
“Embora qualquer recusa individual de autorização prévia possa ser apropriada, não está claro por que algumas MCOs tiveram taxas de recusa de autorização prévia tão mais altas do que seus pares”, de acordo com o relatório do HHS.
As descobertas do relatório “levantam preocupações sérias de que as MCOs do Medicaid estão sistematicamente e indevidamente negando cuidados necessários, que são obrigadas por lei a fornecer”, disseram Pallone e Wyden. “Crianças e famílias de baixa renda, idosos e pessoas com deficiências dependem desses planos para ter acesso a serviços de saúde críticos, e as recusas de autorização prévia impedem que eles recebam esses serviços, o que pode levar a piores resultados de saúde.”
Os estados pagam às MCOs um valor específico por membro por mês, que deve cobrir os custos esperados dos cuidados para cada beneficiário inscrito, disseram eles, acrescentando que a preocupação é se isso pode estar criando incentivos financeiros para as MCOs aumentarem os lucros negando solicitações de cuidados.
Para obter mais informações sobre o programa Medicaid, incluindo recursos como serviços hospitalares para pacientes internados e ambulatoriais, bem como serviços médicos e de saúde em casa, visite o site Medicaid.gov.
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