Medicare Advantage cada vez mais popular entre os idosos – mas não entre hospitais e médicos

Medicare Advantage A preferência dos idosos, mas não dos hospitais e médicos!

A partir deste ano, as seguradoras comerciais conseguiram atrair um pouco mais da metade de todos os beneficiários do Medicare – quase 31 milhões de pessoas – para se inscreverem em seus planos em vez do Medicare tradicional. Os planos geralmente incluem cobertura de medicamentos, bem como extras como benefícios de visão e odontológicos, muitos deles com prêmios mensais adicionais baixos ou até mesmo zero em comparação com o Medicare tradicional.

Porém, mesmo com o aumento nas inscrições, aumentou também a fricção entre as seguradoras e os médicos e hospitais que elas pagam para cuidar dos beneficiários. Cada vez mais, segundo especialistas que observam os mercados de seguros, os grupos de hospitais e médicos estão revoltados com as taxas de pagamento impostas pelos planos do Medicare Advantage e com o que eles consideram requisitos onerosos de pré-aprovação para fornecer cuidados e muitas negações de reembolso após a prestação de serviços.

As seguradoras afirmam que estão apenas tentando controlar os custos e evitar cuidados inadequados. As disputas estão ganhando mais atenção agora, durante o período anual de inscrição aberta do Medicare, que vai até 7 de dezembro.

No meio disso tudo estão os pacientes. As pessoas cujos médicos ou hospitais preferidos não aceitam sua cobertura podem ter que mudar de planos do Medicare Advantage ou voltar para o programa tradicional, embora isso possa ser difícil ou até mesmo impossível, quando voltam a obter o que é chamado de apólice “Medigap”, que cobre parte dos requisitos de compartilhamento de custos do plano tradicional.

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Por exemplo, mais de 30.000 residentes da área de San Diego estão procurando novos médicos depois que dois grandes grupos médicos afiliados ao Scripps Health disseram que não mais fariam contratos com seguradoras do Medicare Advantage.

“As seguradoras que operam os planos do Medicare Advantage estão pressionando os médicos e hospitais ao extremo”, disse Chip Kahn, presidente e CEO da Federação dos Hospitais Americanos, que representa o setor hospitalar com fins lucrativos.

O braço de lobby da indústria de seguros, AHIP, afirmou em uma carta em fevereiro ao Centers for Medicare & Medicaid Services que as aprovações prévias e outras avaliações semelhantes protegem os pacientes, reduzindo “cuidados inadequados ao detectar cuidados inseguros ou de baixo valor, ou cuidados não consistentes com as mais recentes evidências clínicas”.

O porta-voz da AHIP, David Allen, disse em um e-mail que os planos do Medicare Advantage estão crescendo em número de inscrições porque as pessoas gostam deles, citando pesquisas realizadas por uma coalizão apoiada pela AHIP.

A grande maioria, ele escreveu, afirmou estar satisfeita com seus planos e o acesso aos cuidados que eles oferecem.

Até agora, as disputas não parecem se concentrar em nenhuma seguradora em particular, região ou provedor médico, embora tanto a UnitedHealthcare quanto a Humana Inc. – as duas maiores seguradoras do Medicare Advantage – estejam entre aquelas que tiveram contratos cancelados.

Baptist Health em Louisville, Kentucky, afirmou em comunicado que seus nove hospitais, bem como suas clínicas e grupos de médicos, romperiam os vínculos com os planos Advantage oferecidos pela UnitedHealthcare e pela Wellcare Health Plans Inc. a partir de janeiro, a menos que chegassem a um acordo.

“Muitos planos do Medicare Advantage rotineiramente negam ou atrasam aprovações ou pagamentos para cuidados médicos recomendados pelo médico do paciente”, disse o Baptist Health em seu comunicado.

O grupo médico do sistema, com quase 1.500 médicos e outros provedores, deixou a rede da Humana em setembro.

Em uma jogada semelhante, o Southeast Georgia Health System, com sede em Brunswick, Geórgia, que inclui dois hospitais, duas casas de repouso e uma rede de médicos, advertiu no outono que terminaria seu contrato com os planos de Medicare Advantage da Wellcare da Centene Corp. em dezembro, citando o que disse ter sido anos de “pagamento indevido de reivindicações e recusas injustificadas”.

Em alguns casos, as ameaças dos sistemas de saúde de abandonar os planos Advantage – assim como as ameaças das seguradoras de não incluir os provedores em suas redes – são táticas de negociação, destinadas a obter concessões nas taxas de pagamento ou em outras questões. E alguns foram resolvidos. O Adena Regional Medical Center, de Ohio, por exemplo, disse em setembro que abandonaria os planos Advantage do Medicare oferecidos pela Elevance Health, anteriormente conhecida como Anthem Inc., mas reinstaurou-os após negociações adicionais.

No entanto, alguns especialistas em hospitais e políticas de saúde dizem que os conflitos podem ser o início de uma tendência.

“Isso parece diferente”, disse David Lipschutz, diretor associado e advogado sênior de políticas do Center for Medicare Advocacy, que disse que hospitais e médicos estão se tornando “muito mais vocais” sobre sua frustração com alguns esforços para controlar custos por parte das seguradoras de Medicare Advantage.

“Houve sérios problemas com suspensões de pagamentos e revisões que irritam os provedores. Não ficaria surpreso se começarmos a ver mais dessa resistência” à medida que o mercado de Medicare se concentra entre algumas seguradoras, afirmou Don Berwick, presidente emérito e pesquisador sênior do Institute for Healthcare Improvement e ex-administrador do CMS.

Embora a disponibilidade varie de condado para condado, os beneficiários do Medicare podem escolher, em média, entre 43 planos, de acordo com o KFF. UnitedHealthcare e Humana representam cerca de metade da inscrição nacional nos planos Advantage.

Estudos mostram que o Medicare Advantage custa mais aos contribuintes por beneficiário do que o programa tradicional. Mas o apoio dos planos é apreciado por muitos legisladores, especialmente republicanos, por causa de sua popularidade.

O inspetor geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos relatou no ano passado que alguns planos Advantage têm negado a cobertura de cuidados que deveriam ser fornecidos de acordo com as normas do Medicare.

O relatório examinou solicitações de autorização prévia – um requisito para buscar a aprovação das seguradoras antes de certos tratamentos, procedimentos ou internações hospitalares – e recusas de reivindicações, quando as seguradoras se recusam a pagar por todo ou parte dos cuidados que já foram realizados.

Os legisladores exigiram recentemente informações adicionais das seguradoras Advantage sobre os fatores que eles usam para tomar tais decisões.

O CMS propôs uma regra este mês para limitar as comissões para corretores que vendem planos de Medicare Advantage e requerem mais detalhes sobre como os programas de aprovação prévia dos planos afetam determinados beneficiários de baixa renda e pessoas com deficiência.

Lipschutz disse que o estudo do inspetor geral do HHS pode ter encorajado hospitais e médicos a se manifestarem mais.

O escritório do inspetor geral descobriu que 13% dos pedidos de tratamento negados revisados e 18% das reclamações negadas eram para cuidados que deveriam ter sido cobertos. Em resposta a esse relatório, a administração Biden emitiu uma regra que entrará em vigor em janeiro e exige que os planos de Medicare Advantage ofereçam “os mesmos cuidados clinicamente necessários” do programa tradicional. Cada seguradora Advantage também deve revisar anualmente suas políticas para garantir que estejam alinhadas com as do programa tradicional.

A American Hospital Association, embora elogie a ação da administração, questionou se seria suficiente. Em uma carta enviada no mês passado para o CMS, o grupo de lobby hospitalar afirmou que seus membros “ouviam de alguns [seguradoras] que eles não planejam fazer quaisquer mudanças em seus protocolos” ou “fizeram mudanças em sua terminologia de carta de negação ou procedimentos de uma maneira que parece contornar a intenção das novas regras”. A carta pediu um “rigoroso acompanhamento” do CMS.

Allen, porta-voz da AHIP, não respondeu a um pedido de comentário sobre a carta da AHA.

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