O Medicare paga pelos cuidados em casa de repouso? Um especialista ajuda a entender as regras

Medicare paga cuidados em casa de repouso? Especialista ajuda a entender regras.

Cobertura limitada de casas de repouso sob o Medicare

O Medicare não pagará pelos cuidados em casas de repouso, exceto em algumas estadias sob condições específicas. O Medicare pagará por uma estadia em casa de repouso se for determinado que o paciente precisa de serviços de enfermagem especializada, como ajuda na recuperação após um problema médico, como cirurgia ou um derrame, mas por no máximo 100 dias.

“Nos primeiros 20 dias, o Medicare cobrirá 100% do custo”, observa Smetanka. Após isso, o Medicare paga 80% e o membro paga os 20% restantes.

Para se qualificar para essa cobertura, o membro do Medicare precisaria ter uma estadia de pelo menos três dias como paciente internado em um hospital antes que a agência aprove o pagamento pelos cuidados em casa de repouso para reabilitação ou cuidados de enfermagem especializada, acrescenta ela.

“Conseguir três dias como paciente internado em um hospital é desafiador porque os hospitais estão dando alta aos pacientes mais rapidamente”, explica Smetanka. “Eles geralmente não ficam por três noites.”

• ‘Gran Turismo’ ultrapassa ‘Barbie’ nas bilheterias dos EUA com $17....
• Diretor-gerente do FMI se reunirá com líderes na China, irá para a ...
• A Intel afirma que o novo chip ‘Sierra Forest’ irá mais...

Além disso, os hospitais costumam usar o que é chamado de status de observação, em que um paciente tecnicamente não é admitido no hospital. “Essa tendência afetou a capacidade dos beneficiários de acessar a cobertura do Medicare para reabilitação ou cuidados de enfermagem especializada em uma casa de repouso”, diz Smetanka.

O status de observação dá aos médicos e outros funcionários de 24 a 48 horas para avaliar se um paciente deve ser admitido para cuidados internos ou ser liberado, de acordo com a Sociedade de Medicina Hospitalar.

O status de observação pode ser custoso para os pacientes do Medicare porque a agência o classifica como cuidados ambulatoriais, o que significa que os beneficiários podem ser obrigados a pagar sua parte desse custo como dedutível, co-seguro ou co-pagamento, observou a sociedade em um relatório de 2017, “O problema dos cuidados de observação hospitalar”.

Além disso, alguns pacientes permanecem no status de observação por mais de 24 a 48 horas, diz Toby Edelman, advogado sênior de políticas para o Centro de Defesa do Medicare, uma organização jurídica nacional sem fins lucrativos.

Para resolver o problema das longas estadias de observação, o Medicare implementou a regra das duas noites, que diz que quando um médico espera que um paciente precise de cuidados hospitalares por pelo menos duas noites, o médico deve admiti-lo como paciente internado, diz Edelman.

A regra, no entanto, significa que duas noites passadas em observação não contam para a estadia de três dias como paciente internado que os pacientes precisam para se qualificar para a cobertura em uma casa de repouso ou em uma SNF. “Não é apenas uma questão de tempo gasto no hospital, é como o paciente é classificado”, diz Smetanka. “Se o paciente for classificado como estando em ‘observação’, então o tempo gasto, não importa o quanto seja longo, pode não contar para os três dias necessários para o Medicare cobrir cuidados em uma instalação de enfermagem especializada”.

Para ser classificado como internado, o paciente realmente precisa ser admitido formalmente como paciente internado, diz Edelman. É importante que os pacientes perguntem aos seus médicos, enfermeiros ou funcionários do hospital se foram admitidos.

Seguro de cuidados de longo prazo ou Medicaid

Uma maneira de cobrir os custos de uma casa de repouso ou de uma estadia em um ambiente semelhante é adquirir um seguro de cuidados de longo prazo (LTC, na sigla em inglês). De acordo com a AARP, a maioria das pessoas compra seguro LTC quando tem entre 55 e 65 anos de idade. Em 2021, o prêmio anual médio para seguro LTC variou de US$ 2.220 para um homem solteiro de 55 anos a US$ 5.265 para uma mulher solteira de 65 anos, supondo que ambos os candidatos tivessem alguns problemas de saúde, observou a AARP.

Outra forma de pagar pelos cuidados em casa de repouso é se inscrever no programa Medicaid em seu estado, explica Smetanka. Como o Medicaid é uma parceria federal-estadual, o governo federal emite algumas regras, e os estados também emitem regras.

Cada estado estabelece os requisitos de elegibilidade para cuidados em casa de repouso. Parte desse processo envolve revisar os ativos de cada candidato. “Para se qualificar, você terá que gastar até certos níveis financeiros e precisará atender a requisitos de elegibilidade, o que significa que você precisará mostrar que precisa de ajuda com um certo número de atividades da vida diária”, acrescenta Smetanka.

Como cada estado regula a elegibilidade do Medicaid de forma diferente, é melhor contratar um advogado familiarizado com a lei dos idosos para orientá-lo no processo e ajudá-lo a encontrar a melhor opção de cuidados de longo prazo, aconselha Smetanka.