O crescente argumento para fazer menos Como os cânceres inofensivos estão sendo diagnosticados em excesso na América

O excesso de diagnóstico de cânceres inofensivos nos EUA é um argumento crescente para fazer menos.

Quase 15 anos depois, “A quantidade de cartas de ódio diminuiu”, diz Esserman, agora diretora do Centro de Cuidados com o Câncer de Mama da Universidade da Califórnia em São Francisco. “Mas o que aconteceu é que as mulheres votaram com os pés. As pessoas vieram de todo o mundo e de todo o país para que eu não fizesse nada quando tinham DCIS”.

O carcinoma ductal in situ, uma condição às vezes chamada de câncer de mama não invasivo ou estágio-zero, é uma descoberta muito precoce da doença nas células que revestem os ductos de leite da mama. Por décadas, o diagnóstico de DCIS rotineiramente levou à cirurgia – uma mastectomia ou uma lumpectomia (uma ressecção parcial da mama) que frequentemente é combinada com tratamento de radioterapia e possivelmente, um curso de cinco anos de medicação hormonal.

O problema? Em um estudo com 100.000 mulheres acompanhadas por duas décadas, as pacientes que foram diagnosticadas e tratadas para DCIS acabaram tendo a mesma chance de morrer de câncer de mama do que as pessoas da população em geral. E enquanto Esserman estava fazendo esse argumento anos atrás, ela agora se encontra fazendo parte de um número crescente de pesquisadores e especialistas que estão questionando a tendência da indústria médica de fazer excessos de exames, superdiagnosticar e tratar demais pacientes com condições que talvez nunca afetem suas vidas.

“Fazer uma biópsia não é agradável, e 75% de todas as biópsias que fazemos acabam não sendo nada. Você enfia uma agulha na mama e às vezes vê essas pequenas calcificações que são benignas – mas incidentalmente, há um foco em DCIS, e a próxima coisa é que alguém está passando por uma mastectomia bilateral. Você pensa que essas coisas não acontecem. Elas acontecem o tempo todo”, diz Esserman.

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A indústria da superdiagnóstico

Uma análise publicada no ano passado no Annals of Internal Medicine estimou que entre as mulheres de 50 a 74 anos, cerca de 15% dos casos de câncer de mama detectados por exames são superdiagnosticados, ou seja, nunca teriam causado sintomas ou problemas. O estudo do Annals estimou que um número significativo de mulheres acima de 70 anos é potencialmente superdiagnosticado para câncer de mama, incluindo quase metade das mulheres com idade entre 75 e 84 anos. E isso foi reduzido em relação a um artigo de 2012 do NEJM, que sugeriu que o superdiagnóstico ocorreu em quase um terço de todos os cânceres de mama recém-diagnosticados.

O padrão se estende a vários tipos de câncer, incluindo os que afetam a mama, próstata, melanoma e tireoide. Um fio comum é que, com o crescimento das tecnologias de diagnóstico, agora é possível testar esses cânceres de maneiras mais refinadas e em estágios mais precoces, incluindo, segundo vários especialistas, estágios nos quais os cânceres frequentemente representam pouco ou nenhum risco para os pacientes envolvidos.

Em agosto, uma meta-análise de 18 ensaios clínicos randomizados envolvendo 2,1 milhões de pessoas, publicada no JAMA Internal Medicine, concluiu que “as evidências atuais não substantiam a alegação” de que exames comuns de câncer (mamografia, colonoscopia, teste de antígeno prostático específico (PSA), etc) salvam vidas, estendendo os anos de vida com a possível exceção da sigmoidoscopia, para câncer de cólon.

“Em nossa exuberância para encontrar esses cânceres, basicamente transformamos muitas pessoas saudáveis que não estão destinadas a morrer desses cânceres em pacientes”, diz Ade Adamson, especialista em triagem de câncer e dermatologista da Dell Medical School em Austin. Adamson observa que a triagem de 1.000 mulheres para câncer de mama estatisticamente evita uma morte relacionada ao câncer. No entanto, “uma porção significativa” das outras 999 mulheres triadas, segundo ele, acabará tendo “falsos alarmes” e pode ter que passar por outros testes, incluindo biópsias dolorosas, ansiedade e noites sem dormir com a perspectiva de ter câncer. No final, algumas passarão por cirurgias e tratamentos desnecessários – e até podem ser prejudicadas por todos os tratamentos prescritos.

“O quadro geral com todos esses exames de triagem é que eles são muito bons em encontrar doenças adicionais”, diz Luc Morris, especialista em oncologia cirúrgica e pesquisador do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York. “Mas para mostrar que isso realmente beneficia a população, você tem que demonstrar que está diminuindo o risco de morte – o que chamamos de mortalidade por todas as causas – e há apenas um exame de triagem de câncer (sigmoidoscopia) que diminui o risco de morte.”

No entanto, os diagnósticos de câncer por meio de triagem nos EUA cresceram exponencialmente. Um artigo de 2021 no New England Journal of Medicine constatou que a incidência documentada de melanoma, “antes um tumor raro”, agora é seis vezes maior do que há 40 anos. No entanto, a taxa de mortalidade por esse câncer de pele permaneceu geralmente estável. Nenhum ensaio clínico randomizado ou estudo em nível populacional mostrou benefícios para a triagem de melanoma na redução das mortes por melanoma.

“Em geral, acredito que investimos demais em exames de rastreamento de câncer”, diz Gilbert Welch, internista e autor principal do artigo publicado no NEJM. “Seus benefícios têm sido sistematicamente exagerados, seus danos largamente ignorados… O rastreamento se tornou um grande negócio tanto para os sistemas de saúde quanto para as empresas de diagnóstico.”

Essa questão pode ser desafiadora para profissionais de saúde. A realidade é que somos melhores em detectar coisas do que em saber muito sobre elas, diz Rita Redberg, cardiologista do UC San Francisco Health e ex-editora do JAMA Internal Medicine. No caso do câncer de mama, é difícil prever com certeza se uma pequena massa se tornará maligna, crescerá substancialmente ou até mesmo desaparecerá completamente. Ainda assim, essas descobertas levam a uma ação quase imediata.

“Isso desencadeia biópsias; desencadeia tratamentos”, diz Redberg. “Temos um sistema médico inteiro que, uma vez que você compre o equipamento (e) aprenda a fazer algo, é reembolsado – é meio que um trem imparável.”

“Não acredito que as pessoas se sintam melhor com todos esses exames de rastreamento que fazemos, e eles levam a muitas complicações”, diz Redberg. “Acredito que teríamos um impacto muito maior se trabalhássemos em campanhas de saúde pública para parar de fumar, parar de vaporizar, aumentar a atividade física e melhorar nossa alimentação. Isso realmente reduziria o câncer – e as pessoas se sentiriam melhor.”

Para Laura Ferris, professora e diretora da unidade de ensaios clínicos em dermatologia da University of Pittsburgh Medical Center, a complicação geral do rastreamento é que “embora possamos dizer que provavelmente há um diagnóstico excessivo de melanoma, não temos muito que possamos fazer sobre isso em um nível individual do paciente. Não consigo distinguir entre um melanoma que é diagnosticado em excesso e poderia ser deixado no paciente e um que provavelmente se comportará de maneira agressiva.”

Por décadas, o teste de sangue PSA era recomendado para rastrear homens em busca de câncer de próstata, apesar de evidências escassas de que realmente estava ajudando a reduzir as taxas de morte por todas as causas. Uma meta-análise de cinco ensaios clínicos randomizados concluiu que o rastreamento de PSA, no máximo, tinha um pequeno efeito na mortalidade específica por próstata – uma morte evitada para cada 1.000 homens rastreados ao longo de 10 anos – e nenhum efeito na sobrevida geral.

Até cerca de uma década atrás, a maioria dos casos de câncer de próstata de baixo risco inicialmente detectados por rastreamento baseado em PSA (baixo risco é o tipo mais comum identificado) eram tratados com cirurgia ou radioterapia, com incontinência urinária e disfunção erétil como efeitos colaterais comuns. Nos últimos anos, a prática clínica evoluiu para que mais homens nos EUA (60% em um estudo) estejam escolhendo a vigilância ativa (VA), que envolve o monitoramento próximo do câncer sem tratamento até que seja necessário. Mas, como observam os autores do estudo, o uso da VA varia amplamente entre as práticas de urologia e é praticamente inexistente em algumas delas, o que os autores chamaram de “subótimo”.

Por trás de todos esses números, há uma questão maior: precisamos encontrar todo câncer? Na autópsia, cerca de 40% dos homens com mais de 80 anos têm câncer incidental na próstata, explica Morris, mas eles morreram por outras causas. “E de 10 a 30% de nós temos cânceres de tireoide (clinicamente insignificantes) quando morremos.” Novos diagnósticos de câncer de tireoide nos EUA triplicaram em relação há 50 anos, e a literatura recente relaciona isso tanto ao aumento do uso de imagens diagnósticas quanto a biópsias de aspiração por agulha fina.

Um caminho melhor

Cada vez mais, médicos e pesquisadores estão em busca de abordagens melhores e mais conscientes dos pacientes, não apenas para a identificação do câncer, mas também para os resultados. Morris e sua equipe no Memorial Sloan Kettering publicaram o maior conjunto de dados dos EUA com mais de 500 pacientes com câncer papilar de tireoide tratados por vigilância ativa. Os resultados? “Oitenta por cento desses tumores simplesmente ficam lá e não crescem”, diz Morris. “E para aqueles que crescem, podemos fazer a mesma operação que faríamos no dia um.”

No caso de pré-cânceres de mama, um ensaio clínico prospectivo randomizado atualmente em andamento, o COMET, comparará os resultados de mulheres diagnosticadas com CDIS que passam por tratamento padrão (cirurgia e/ou radioterapia) com aquelas que permanecem em vigilância ativa, com consultas regulares para garantir que o CDIS não tenha se transformado em câncer invasivo. Pacientes em ambos os grupos também podem optar por um tratamento de bloqueio hormonal que, para algumas mulheres, impede a disseminação do CDIS.

A ideia de simplesmente monitorar as mudanças “é uma reinicialização total do que pensamos que a doença é”, diz Shelley Hwang, diretora do programa de oncologia mamária da Duke Health e principal investigadora do ensaio. “Por causa disso, é realmente difícil mudar mentes e corações. Mas acho que precisamos mudar ambos.”

Hwang me disse que, embora mais de 50.000 mulheres sejam diagnosticadas com DCIS a cada ano (aproximadamente 65 milhões de mulheres americanas fazem mamografias anualmente), uma porcentagem muito menor desse total acaba desenvolvendo qualquer forma de câncer invasivo. Atualmente, porém, quase todas as mulheres diagnosticadas com DCIS seriam programadas para mastectomia, lumpectomia e/ou radioterapia, e possivelmente tratamento hormonal.

“Eu acho que a estratégia agora é tratar 100% dos pacientes e esperamos ter ajudado alguns”, diz Hwang. “A estratégia alternativa é deixar a biologia ditar quais precisam de tratamento e não prejudicar os outros”.

Na UCSF, Esserman trabalha em colaboração com outros há anos para desenvolver tratamentos para cânceres de mama invasivos que podem ser oferecidos antes da cirurgia – esperançosamente, em vez da cirurgia. “Então eu pensei, ‘Por que não podemos fazer a mesma coisa no DCIS?'”, ela me disse. Um estudo chamado RECAST DCIS, planejado para começar neste outono, combinará vigilância ativa dos diagnosticados com DCIS com terapia endócrina, e Esserman e muitos outros acreditam que conhecer mais sobre os históricos pessoais dos pacientes, incluindo o background genético, pode e deve ser levado em consideração em qualquer decisão sobre o tratamento. “Acho que esta é uma maneira muito ponderada, uma maneira viável de promover mudanças”, diz Esserman.

Cada vez mais está se tornando aparente que a triagem em massa não atingiu o que muitos esperavam e, para muitos americanos, causa mais danos do que benefícios quando aplicada a cânceres em estágio inicial.

Uma abordagem mais equilibrada e sutil que melhor estratifica indivíduos com base no risco e preferência do paciente é certamente bem-vinda. Como diz Hwang, “Vamos examinar os pacientes que sabemos que estão em maior risco e diminuir o número de exames nos pacientes com menor risco”. Mas nada disso será fácil em um país que há muito estabeleceu a triagem e os tratamentos resultantes como um padrão de cuidado.

Carolyn Barber, M.D., é uma escritora científica e médica com publicações internacionais e uma médica de emergência com 25 anos de experiência. Ela é autora do livro Runaway Medicine: What You Don’t Know May Kill You e co-fundadora do programa de trabalho para moradores de rua Wheels of Change, sediado na Califórnia.

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