O Medicare Parte D ainda tem um buraco de rosca? O que você precisa saber

O Medicare Parte D ainda tem um buraco de rosca? O que você precisa saber' Does Medicare Part D still have a coverage gap? What you need to know.

Antes do fechamento do “buraco do donut”, os beneficiários do Medicare Parte D eram responsáveis por 100% dos custos de medicamentos prescritos uma vez que atingissem seu limite de gastos, até alcançar a elegibilidade para cobertura catastrófica. Esse processo deixava muitas pessoas lutando financeiramente, muitas vezes tendo que escolher entre pagar por medicamentos vitais ou outras necessidades.

No entanto, a eliminação do “buraco do donut” não significa que seus medicamentos sejam gratuitos depois de atingir sua franquia e limite de gastos próprios. Ainda existem várias fases de cobertura da parte D, incluindo o que o Medicare ainda chama de “lacuna de cobertura”, e os valores cobertos e dedutíveis mudam a cada ano.

Como funciona a cobertura da parte D

Os planos do Medicare parte D têm quatro partes: estágio de franquia, cobertura inicial, lacuna de cobertura e cobertura catastrófica. Cada parte é redefinida a cada ano.

No estágio de franquia, você paga 100% do custo dos seus medicamentos até atingir sua franquia (atualmente, $505). Sob a cobertura inicial, você paga 25% do custo de qualquer medicamento de marca ou genérico coberto no formulário do seu plano (ou menos, dependendo do seu plano). Depois de gastar $4.660 em medicamentos cobertos (para 2023), você entra no que era conhecido anteriormente como lacuna de cobertura.

Aqui, você ainda paga 25% do custo de todos os seus medicamentos, até passar completamente pelo que costumava ser a lacuna de cobertura, de acordo com Louise Norris, analista de políticas de saúde do Medicareresources.org. Essa lacuna diminuiu para 25% – o mesmo valor que você paga sob a cobertura inicial. Depois de passar pela lacuna de cobertura, você entra na cobertura catastrófica.

Apenas para tornar as coisas mais confusas, a maioria dos planos não é de design padrão, diz Norris. Antes de atingir a lacuna de cobertura, pode haver outros parâmetros para como os planos cobram de você, como copagamentos fixos após atingir sua franquia, e então uma co-participação de 25% uma vez que você atinge o limite de gastos.

É confuso, mas entender os custos incorridos durante esse período ajudará você a gerenciar melhor seu orçamento para medicamentos prescritos.

Saindo da lacuna de cobertura

Enquanto você está na lacuna de cobertura, a diferença de custo entre o que você paga pelos medicamentos de marca (25%), o que seu plano paga e o desconto do fabricante no medicamento durante esse período é aplicada aos seus custos anuais de bolso. Isso ajuda a avançar você pela lacuna. Se você tomar genéricos, a fórmula funciona um pouco diferente. Você ainda pagará no máximo 25% do custo de qualquer medicamento, mas apenas a quantia que você paga (não a diferença de preço) conta para o gasto geral de bolso.

Depois de gastar $7.400 em custos de medicamentos, você entra no período de Cobertura Catastrófica. Nesse ponto, seu custo cai para 5% de qualquer medicamento, ou uma pequena coparticipação, dependendo do que for maior. As coparticipações para medicamentos no nível de cobertura catastrófica também mudam a cada ano, então é algo a se ter em mente, especialmente se você tomar medicamentos caros.

“A parte que você paga durante a lacuna de cobertura pode aumentar rapidamente se você estiver tomando medicamentos caros, que custam milhares de dólares por mês”, diz Norris, “Um dos maiores problemas que vemos com as pessoas na Parte D é a inércia”.

Formulários mudam, preços de medicamentos mudam e suas próprias prescrições podem mudar ao longo do ano, mas a maioria das pessoas não aproveita o período de inscrição aberta para fazer uma verificação de cobertura, incluindo comparar custos em diferentes farmácias, e elas não mudam os planos de medicamentos, mesmo que isso possa beneficiá-las financeiramente, diz Norris.

No entanto, há boas notícias: a partir de 2024, as disposições da Lei de Redução da Inflação eliminam a co-participação de 5% do beneficiário e os requisitos de copagamento no limite de cobertura catastrófica. Isso efetivamente limita seus custos de medicamentos de bolso em aproximadamente $3.250 para aquele ano, de acordo com a Kaiser Family Foundation.

A lei, que foi assinada pelo presidente Biden em 2022, possui outras disposições importantes para ajudar a controlar os custos do Medicare Parte D. Ela:

limita o preço da insulina a $35 por mês
limita aumentos anuais nos prêmios da Parte D até 2030
expande a elegibilidade para benefícios completos de Subsídio de Baixa Renda da Parte D do Medicare para 150% do Nível Federal de Pobreza
limita os gastos próprios do Medicare Parte D em $2.000 por ano a partir de 2025.

E pela primeira vez, permite ao governo negociar preços diretamente com fabricantes de medicamentos, na tentativa de reduzir o custo dos medicamentos mais caros. As negociações iniciais começarão este ano, e as economias entrarão em vigor em 2026.

Auxílio com os custos de medicamentos

Se você precisa de ajuda para pagar por medicamentos, existem várias opções que podem ajudar com os custos:

Plano de Ajuda Extra — este é o programa de assistência do governo para aqueles que atendem a certos requisitos de renda e recursos, que ajudam a pagar por seus medicamentos prescritos. Se você se qualificar, será inscrito automaticamente, ou você pode se inscrever online através do site da Administração da Previdência Social.
Programa Estadual de Assistência Farmacêutica (SPAP): Muitos estados têm um SPAP para ajudar as pessoas a pagar por seus medicamentos. Dependendo do programa, você pode obter ajuda para pagar sua parte do prêmio D ou ele pode ajudar a compensar os custos dos medicamentos prescritos.
Programas Estaduais de Assistência a Seguros de Saúde podem ajudá-lo a navegar pelas complexidades do Medicare e do Medicare Advantage e encontrar um plano de medicamentos da Parte D que funcione para suas necessidades e orçamento.
Programas de Assistência ao Paciente: A maioria dos principais fabricantes de medicamentos tem programas que fornecem medicamentos com desconto ou sem custos para aqueles que se qualificam. Alguns exigem comprovante de renda ou registros detalhados de gastos com medicamentos, portanto, verifique os requisitos.
Fundos para Doenças: Muitas organizações de caridade ajudam a apoiar pessoas com doenças ou condições graves e podem ajudar a pagar por seus medicamentos.
Genéricos: Pergunte ao seu prestador de serviços de saúde se eles podem substituir genéricos por medicamentos de marca mais caros. Se não houver genérico disponível, você pode entrar em contato com a seguradora da Parte D e contestar uma negação de cobertura para ver se o plano cobrirá seu medicamento.
Programas de Desconto em Medicamentos e estratégias de “melhor preço”: Às vezes, os custos dos medicamentos podem ser menores se você não usar seu seguro ou usar um programa de desconto para pagá-los. No entanto, medicamentos adquiridos fora da cobertura do seu plano de seguro da Parte D não contarão para sua franquia ou para sair da lacuna de cobertura.

O Medicare Parte D ainda tem um buraco de rosca? O que você precisa saber